위 임 장
위 임 자	성 명		생년월일
	주 소
위임 사무명	사 업 장
수 임 자	성 명		생년월일
	주 소
상기 본인은 수임자에게 위임사무의 신청 및 발급에 관한 일체의 권리와 의무를 위임합니다. 20 년 월 일 위임자 : (인 또는 서명)
1. 위임사무명 : 발급받고자 하는 민원서류의 명칭을 기재 2. 첨부서류: 위임자 신분증 사본(자필서명 기재)