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의료급여사업

의료급여 수급권자의 유형

의료급여 수급권자의 유형
  • 국민기초생활보장수급권자(근로무능력세대)
  • 이재민, 의사상자, 국가유공자, 무형문화재보유자, 북한이탈주민
  • 광주민주화보상자, 입양아동(18세미만), 행려환자
  • 차상위 수급권자(희귀난치성질환자)
나. 의료급여수급권자 (2종)
  • 국민기초생활보장수급권자(근로능력세대)
  • 차상위 수급권자(만성질환자, 18세 미만 아동)

수급권자 선정절차

가. 국민기초생활보장수급권자 또는 차상위 의료급여 수급권자
  • 신청주의 원칙 : 신청(수급권자) → 조사(읍,면,동) → 결정(시,군,구) → 자격상실 사유 발생시 자격상실 조치(시,군,구)
행려환자
  • 행려환자 발생 → 시,군,구에서 응급진료 조치 → 경찰관서의 무연고자 확인 → 행려환자 관리번호 부여(시,군,구) → 건강이 회복되거나 퇴원시 의료자격 상실 조치(시,군,구)
타법 의료급여 대상자
  • 타법 관할 행정기관으로부터 “법정요건충족자”로 확인(해당 행정기관 → 의료급여 지원 명단을 관할 시,군,구에 통보(해당 행정기관) → 의료급여 기준 충족 확인 및 결정(시,군,구) → 법정요건 상실시 의료급여 자격 상실 조치 (시,군,구)

의료급여기관의 범위 및 유형

가. 의료급여기관의 범위
  • 의료법에 따라 개설된 의료기관
  • 지역보건법에 따라 설치된 보건소,보건의료원 및 보건지소
  • 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법에 따라 설치된 보건진료소
  • 약사법에 따라 등록된 약국
나. 의료급여기관의 유형
  • 제1차의료급여기관
  • 의료법에 따라 시장,군수,구청장에게 개설신고를 한 의료기관
  • 지역보건법에 따라 설치된 보건소,보건의료원 및 보건지소
  • 농어촌등보건의료를위한특별조치법에 따라 설치된 보건진료소
  • 약사법에 따라 등록된 약국
  • 제2차의료급여기관
  • 의료법에 따라 시,도지사가 개설허가를 한 의료기관
  • 제3차의료급여기관
  • 제2차의료급여기관중에서 보건복지부장관이 지정하는 의료기관

의료급여 이용 절차

  • 의료급여수급권자는 1차의료급여기관에 의료급여를 우선 신청
  • 의료급여수급권자가 1차의료급여기관 진료 중 2차 또는3차의료급여기관 진료가 필요한 경우 진료담당 의사가 발급한의료급여의뢰서를 7일이내에 해당 의료급여기관에 제출

이송 : 1단계-의원,보건기관(보건소,보건지소,보건진료원,보건의료원) → 이송(의료급여의뢰서) → 2단계-병원,종합병원 → 이송(의료급여의뢰서) → 3단계-복지부장관이 지정한 제3차 진료기관(25개 기관) 회송 : 1단계-복지부장관이 지정한 제3차 진료기관(25개 기관) → 회송(의사소견서) → 2단계-병원,종합병원 → 회송(의사소견서) → 3단계-의원,보건기관(보건소,보건지소,보건진료원,보건의료원)

의료급여 지원내용

가. 지원내용
  • 진찰,검사
  • 약제,치료재료의 지급
  • 처치,수술과 그 밖의 치료
  • 예방,재활
  • 입원
  • 간호
  • 이송과 그 밖의 의료목적의 달성을 위한 조치
나. 의료급여 수급권자 본인부담
의료급여 수급권자 본인부담
구분 본인부담금
1종 외래진료시 본인일부부담 (1차:1,000원, 2차:1,500원, 3차:2,000원, 약국:500원, CT,MRI,PET 등 :5% )
※단, 희귀난치성질환자, 임산부, 18세미만 아동 등은 본인부담이 없음
2종 외래 없음 보건소,보건지소 및 보건진료소에서 진료하는 경우
보건소,보건지소 및 보건진료소의 처방전으로 약국에서 의약품을 조제하는 경우
  1,000원 1차의료급여기관에서의 외래 진료(의료법에 시,군,구청장에게 개설신고된 의료기관, 보건의료원)
2차의료급여기관에서 보건복지부 고시 만성질환자에 대해 그 질환에 대한 외래진료
※ 복지부 고시 만성질환자(의료급여수가의기준및일반기준제17조)
1. 만성신부전증 환자가 인공신장투석 또는 계속적 복막관류술 실시 당일 외래진료, 복막관류액 수령 당일 외래진료
2. 혈우병 환자가 항응고인자,동결침전제제 등의 약제 및 기타 혈우병 치료를 받은 당일 외래진료
3. 대사장애 환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일 외래진료
4. 암 환자가 해당 상병으로 치료를 받은 당일의 외래진료
5. 근육병환자가 그 상병으로 자율신경제 또는 면역억제제 투여를 받은 당일의 외래진료
6. 장기(신장, 간장, 심장, 췌장)이식환자가 조직이식거부반응 억제제
(간이식환자의 경우에는 간염예방 치료제 포함)를 투여 받은 당일의 외래진료
  1,500원 약사법제21조제5항에 따라 1차의료급여기관 및 2차의료급여기관에서 직접조제한 경우, 처방전을 교부하지 아니하고 진료하는 경우
  급여비
15%
1차의료급여기관에서 외래진료를 받는 경우에 소요되는 급여비용으로서 전산화단층(CT) 등 보건복지부장관이 정하는 진료에 대한 급여비용
2차, 3차의료급여기관 외래진료
※ 암 등 중증질환자 본인부담금은 10% 적용(2005.9.1부터)
입원 급여비
15%
1차, 2차, 3차 의료급여기관의 입원 진료
단, 입원식대비용 1식 680원 부담
(단, 정신과 정액수가 적용 환자 및 행려환자 제외)
※ 암 등 중증질환자 본인부담금은 10% 적용(2005.9.1부터)
약국 500원 의료기관 및 보건의료원이 교부한 처방전에 의해 의약품을 조제하는 경우
500원 처방전에 의하지 아니하고 직접조제하는 경우
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